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| 五 动物诊疗服务申请表（填）
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| [ 作者：佚名 | 转贴自：本站原创 | 点击数： | 更新时间：2007-7-10 | 文章录入：admin ] |
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动物诊疗服务申请表
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企业名称 |
XX畜禽诊疗店 |
法人代表 |
张三 |
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服务地址 |
番禺区X镇X路X号 |
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开业时间 |
200X年X月X日 |
隶属关系 |
（可不填写） |
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经济性质 |
个体 |
核算形式 |
独立 |
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服务范围 |
小动物诊疗和美容服务 |
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服务方式 |
零售、批发服务 |
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职工总数 |
技术人员总数 |
兽医人员 |
护理人员 |
工 人 |
管理人员 |
其它人员 |
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3 |
3 |
3 |
3 |
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1 |
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从
业
人
员 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
文化程度 |
现任职务 |
技术职称 |
何年毕业于何校 |
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张三 |
男 |
50 |
大专 |
经理 |
助理兽医师 |
1976年毕业于XX校 |
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李四 |
男 |
31 |
大专 |
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1981年毕业于XX校 |
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王华 |
女 |
22 |
中专 |
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2002年毕业于XX校 |
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技术负责人 |
张三 |
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房屋总面积（M2） |
门诊用房 |
治疗用房 |
其它用房 |
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112 |
20 |
20 |
70 |
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